Тайное знание. К вопросу о гласности в сфере клинических испытаний.
http://www.cra-club.ru/index.php?option ... &Itemid=84
Saturday, 16 September 2006.
Фармация — одна из тех отраслей современной индустрии, продукты которых не только непосредственно обращены к человеку как к потребителю, но и затрагивают основы его существования — здоровье и даже саму жизнь. А все вопросы, так или иначе связанные со здоровьем человека, всегда были и остаются в фокусе внимания не только специалистов в области здравоохранения, но и широкой общественности, прежде всего — пациентов и добровольцев, подвергающих себя рискам, связанным с испытанием новых лекарственных средств. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что информирование о проводимых и законченных клинических испытаниях является важной составляющей взаимодействия фармотрасли со своей целевой аудиторией — врачами и пациентами. И если сегодня регистрация клинических испытаний является «актом доброй воли», то уже в скором времени она может стать социально значимым фактором, который будет оказывать влияние не только на имидж той или иной компании или на динамику развития наук о человеке, но и постепенно сможет превратиться в необходимую составляющую глобальной системы оказания медицинской помощи.
КОМУ ЭТО НУЖНО.
Семь лет назад 18-летний гражданин США Джесси Джелисинджер участвовал добровольцем в клинических испытаниях препарата, созданного методами генной инженерии для лечения заболевания, связанного с дефицитом фермента орнитинтранскарбамелазы (ОТК). Это весьма серьезное заболевание, приводящее к смерти каждого второго новорожденного, имеющего подобный врожденный дефект. Джесси Джелисинджер, у которого был дефицит ОТК, согласился на участие в клинических испытаниях нового препарата, представляющего собой нормальный ген, кодирующий выработку ОТК, встроенный в нуклеотидную последовательность генетического аппарата вируса. Несмотря на то, что действие препарата было изучено на различных моделях, в том числе на животных, клинические испытания нового лекарственного средства для Джесси закончились трагедией — у него развилось необратимое геморрагическое поражение печени, и 17 сентября 1999 года он умер.
«То, что врачи отказали мне в предоставлении информации, случилось со мной впервые», — говорит его отец, вице-президент американской правозащитной организации Граждане за ответственное лечение и исследования (Citizens for Responsible Care and Research — CIRCARE) Пол Джелисинджер. Тем не менее, после произошедшей трагедии ему удалось узнать, что в ранних фазах испытания препарата, который вводили его сыну, была зарегистрирована смерть двух подопытных животных, а у четырех человек, участвовавших в том же исследовании, что и Джесси, развилось поражение печени, которое, к счастью, не закончилось для них летально. П. Джелисинджер убежден: если бы регистрационная база данных при Национальном институте здоровья (National Institutes of Health) и Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA) работала как следует, фатальное для Джесси исследование не проводилось бы вообще.
Несмотря на то, что первые призывы к регистрации клинических испытаний появились более 30 лет назад, эта тема не перестает оставаться на протяжении этого времени предметом горячих дискуссий. К сожалению, дебаты ведутся преимущественно на страницах специализированных изданий — в среде профессионалов здравоохранения, и поэтому не часто становятся достоянием общественности. Тем не менее, идея об усилении прозрачности в сфере клинических испытаний медленно, но уверенно проникает в умы профессионалов здравоохранения и лидеров фарминдустрии, постепенно просачиваясь за глухие заборы, которыми отрасль пыталась отграничить себя от мира. Изменения, хотя и медленно, но происходят. Некоторые фармацевтические компании объявили свою поддержку инициативам по обязательной регистрации клинических испытаний и даже создали свои собственные регистрационные базы данных. В большинстве своем они рассчитаны на использование пациентами, хотя содержат достаточно исчерпывающую информацию о клинических испытаниях. Например, подобный регистр компании «GlaxoSmithKline» (ctr.gsk.co.uk/welcome.asp) обеспечивает информацией обо всех клинических испытаниях препаратов, спонсируемых компанией с момента ее создания (в декабре 2000 года). Важной особенностью является то, что резюме исследований размещены в регистре независимо от того, рассматриваются ли их результаты как положительные или как отрицательные по отношению к лекарственным средствам, производимым «GlaxoSmithKline». В настоящее время на сайте содержатся данные об испытаниях 54 препаратов. Регистр компании «AstraZeneca» (
www.astrazenecaclinicaltrials.com), ориентированный также преимущественно на пациентов, включает в себя информацию о законченных клинических испытаниях 23 препаратов компании. Кроме того, сайт содержит обширный глоссарий терминов, используемых исследователями, и множество полезных тематических ссылок.
Некоммерческие интернет-ресурсы, ориентированные на пациентов, содержат более полную информацию о клинических испытаниях не только в виде отчетов о завершившихся, а главным образом данные о текущих исследованиях. Так, например, материалы для пациентов, размещенные на сайтах
www.centerwatch.com,
www.clinicaltrials.com,
www.acurian.com,
www.cancer.gov содержат информацию о более чем 41 000 клинических испытаний. Благодаря удобной системе поиска и наличию ряда фильтров (по нозологии, по региону) пациент может не только ознакомиться с текущими исследованиями, но и узнать о тех из них, для проведения которых проходит вербовка пациентов. Но наиболее обширный массив данных в настоящее время сосредоточен в национальных регистрационных службах, наиболее крупными из которых являются
www.clinicaltrials.gov при Национальном институте здоровья (National Institutes of Health) в США или metaRegister, созданный при организации «Current Controlled Trials Ltd» в Великобритании (
www.controlled-trials.com).
Еще одной особенностью последних лет стало то, что во многих странах изменилась законодательная база, регламентирующая проведение клинических испытаний. В США, например, теперь разрешено применять экспериментальные препараты, не получившие разрешения FDA на маркетинг, для лечения смертельно больных пациентов. А это значит, что эта группа больных должна иметь свободный доступ к текущим клиническим испытаниям лекарственных средств.
К сожалению, несмотря на множество усилий, реальный прогресс в обеспечении прозрачности клинических испытаний, при взгляде на отрасль со стороны (глазами пациента), по-прежнему заметен слабо. Такое положение дел можно объяснить существованием множества препятствий к регистрации медицинских исследований. К наиболее существенным из них можно отнести сохраняющееся сопротивление фарминдустрии, недостаточное или непостоянное финансирование регистрационных баз данных, нехватку механизмов принуждения к регистрации и, что немаловажно, недостаточную осведомленность в проблеме не вовлеченной в дискуссию общественности.
За последние годы каждый из этих барьеров начал более - менее преодолеваться. Угроза конкурентным преимуществам компаний, в случае если информация об испытаниях будет раскрыта до их завершения, до сих пор является достаточно сильным аргументом со стороны фарминдустрии в пользу сохранения существующего положения дел. Однако репутация производителей лекарственных средств за прошедшие годы претерпела ряд серьезных ударов в виде нескольких скандалов, связанных с сокрытием данных клинических испытаний и выигранных судебных исков людей, пострадавших от использования препаратов. Сегодня, в эпоху «после Виокса», наиболее осведомленные лидеры фарминдустрии приходят к выводу, что регистрация клинических испытаний может стать одним из способов восстановления пошатнувшегося доверия со стороны общества к фармацевтической отрасли и медицине в целом.
ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА.
Как бы не сопротивлялись фармацевтические компании необходимости регистрировать клинические исследования, существуют убедительные аргументы за то, чтобы сведения о клинических испытаниях стали общедоступными. Особое значение приобретает доступность информации по тем или иным исследованиям, связанным с испытанием лекарственных средств для пациентов. Принимая решение о том или ином способе лечения (а это решение принимает в конечном итоге не врач или фармацевт, а сам пациент), каждый из нас должен иметь право на получение информации обо всех исследованиях, связанных с этим вмешательством (как уже завершенных, так и проходящих) во всем мире. В наибольшей степени это касается тех пациентов, которые исчерпали применяемые методы терапии и надеются получить надежду на выздоровление, используя новые исследуемые способы лечения. Особенно важно это может быть для больных с неизлечимыми и трудно поддающимися в настоящее время видами патологии, такими как системные коллагенозы, нейродегенеративные и онкологические заболевания.
«Существует огромное количество неизвестных терапевтических вмешательств, находящихся в преклинических или ранних клинических фазах испытаний, — говорит вице-президент европейской коалиции раковых больных (European Cancer Patient Coalition) Джан Гейсслер (Jan Geissler). — Пациенты с устойчивыми к терапии формами рака часто ищут эти исследования с помощью интернета как последний и единственный шанс на спасение жизни. И это не только шаг слепого отчаяния. Дж. Гейсслер указывает на одно из недавно проведенных исследований, в котором показано, что средний уровень ответов на терапию у больных онкологического профиля, участвующих в І фазе клинических исследований, превышает 10%. «В моем личном случае, — добавляет Дж. Гейсслер, — я присоединился к I/II фазе испытаний терапии, которая обеспечивает пятилетнее выживание в 98% случаев, в то время как стандартная терапия, предлагавшаяся медициной в то время, дала бы мне шанс на выживание от 40 до 60%.»
Часто о такого рода жизненно важных для пациента исследованиях, проводимых «в двух шагах от дома», невозможно найти никакой, даже ориентировочной информации. И это, к сожалению, происходит в эпоху бурного развития интернета, когда чуть ли не единственным препятствием к обнародованию этих данных являются коммерческие интересы разработчиков.
РОЛЬ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДАНИЙ.
Несмотря на добровольный характер регистрации, политика, направленная на стимулирование регистрации всех клинических испытаний, получает широкую общественную поддержку. Так, например, в сентябре 2004 года международный комитет редакторов медицинских журналов (International Committee of Medical Journal Editors/ICMJE) — группа, представляющая 11 престижных медицинских журналов, согласовал условия опубликования результатов клинических испытаний и выступил с совместной передовой статьей, посвященной этой проблеме. Предполагается, что научный документ о результатах клинического испытания может быть опубликован только при условии, что это испытание было зарегистрировано к началу его проведения в общественно доступном реестре. За прошедшие два года к инициативе главных редакторов крупнейших медицинских журналов присоединились многие издания, и сегодня этот постоянно расширяющийся список включает в себя более 650 изданий мира.
Подобная практика уже стала этической нормой для исследований в области генетики и биохимии. На сегодня большинство профильных журналов одним из условий опубликования новых данных об открытых нуклеотидных последовательностях ДНК и последовательностях аминокислот выдвигают предварительное размещение этой информации в международной базе данных GenBank®, объем которой в настоящее время превышает 100 гигабайт.
Тем не менее, несмотря на то, что инициатива ICMJE может стать весомым стимулом для регистрации клинических испытаний, есть мнения, что она не способна в полной мере оказать серьезное влияние на фармацевтическую индустрию.
Редактор журнала «Cancer World» Кэти Редмонд утверждает: «Хотя новая политика медицинских изданий и будет способствовать тому, что медицинские журналы смогут отказывать в опубликовании любых незарегистрированных исследований, но этот эффект скажется в большей степени на академической науке, чем на фармацевтических компаниях».
В свете указанной выше новой политики, проводимой многими медицинскими журналами, меняется и роль электронных средств массовой информации. Так, например, некоммерческая организация ученых и врачей PloS (Pubic Library of Science) объявила об открытии нового вэб-журнала, специально посвященного клиническим испытаниям:
www.plosclinicaltrials.org. Главные задачи своего интерненет-ресурса его авторы видят в предоставлении всем желающим возможности свободно размещать информацию о любых исследованиях и клинических испытаниях, проводимых с участием пациентов и добровольцев. Планируется, что вэб-журнал будет размещать обзоры и публиковать результаты исследований во всех медицинских дисциплинах, причем размер публикаций ограничен лишь финансовыми ресурсами исследователей, поскольку эта услуга является платной.
«Обоснований общедоступности данных клинических исследований множество, — утверждают авторы сетевого издания, — существует масса заинтересованных сторон — от исследователей до клиницистов, от метааналитиков до политиков, и все они нуждаются в изучении, анализе и использовании таких данных. Но, прежде всего, в этой информации нуждаются пациенты, которые альтруистически и добровольно участвуют в исследованиях, и они хотят быть уверенными, что эти данные будут свободными и общедоступными для пользы других».
УСИЛИЯ ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.
Инициативу, направленную на увеличение прозрачности в сфере клинических испытаний, активно развивает Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Сегодня она призывает исследовательские институты и компании регистрировать все медицинские исследования, в которых тестируются лекарственные средства и медицинские приборы на людях, в том числе и самые ранние исследования, независимо от того, принимают ли в них участие пациенты или здоровые добровольцы. Составной частью Международной платформы для регистрации клинических испытаний (International Clinical Trials Registry Platform — ICTRP) является масштабная инициатива, цель которой — стандартизация способов обеспечения общедоступности данных о медицинских исследованиях. ВОЗ также рекомендует ко времени начала исследований раскрывать информацию по 20 основным пунктам, которые были согласованы на международной встрече в апреле 2004 года. По сути, они представляют собой минимальную информацию, которую необходимо раскрыть (то есть сделать общедоступной) при регистрации каждого клинического испытания.
«Наша цель — сделать клинические исследования прозрачными и укрепить общественное доверие к науке. Это справедливый и открытый процесс для всех заинтересованных сторон. Мы ожидаем продолжения диалога о регистрации испытаний и представлении отчетов о результатах по мере дальнейшей работы ICTRP», — говорит Ида Сим, заместитель директора центра «Медицинская информатика» (Medical Informatics) Университета Калифорнии (Сан-Франциско) и координатор ICTRP ВОЗ.
ICTRP, или запланированная ВОЗ Платформа для регистрации, сама по себе не будет новым реестром, создаваемым в дополнение к предыдущим. Ее функция будет состоять в том, чтобы установить систему необходимых норм и критериев для всех существующих в настоящее время реестров. Она не только стандартизирует те сведения, которые необходимо сообщать для регистрации испытания, но и позволит создать глобальную систему идентификации испытаний, которая будет присваивать единый регистрационный номер каждому квалифицированному испытанию.
В настоящее время во всем мире существует более 350 регистров/реестров клинических испытаний и лишь два из них до последнего времени соответствовали стандартам, выдвигаемым ICMJE. Это упомянутые выше
www.clinicaltrials.gov и
www.controlled-trials.com. (Последний, по мнению некоторых экспертов, быстро становится Google в мире регистрации клинических испытаний.) В феврале 2006 г. к списку из двух пунктов ICMJE добавил еще три национальных регистра: австралийский — Australian Clinical Trials Registry (
www.actr.org.au), голландский — Netherlands Trial Register (
www.trialregister.nl) и японский — UMIN Clinical Trials Registry in Japan (
www.umin.ac.jp/ctr/index/htm).
К сожалению, координация взаимодействий между существующими регистрами/реестрами еще далека от совершенства. Поэтому Платформа для регистрации ВОЗ стремится объединить участвующие в ней реестры в глобальную сеть с целью создания единого центра для доступа к информации, хранящейся в этих реестрах.
Уже в этом году ICTRP откроет портал поиска в интернете, где ученые, пациенты, врачи и другие заинтересованные лица смогут найти необходимую им информацию в участвующих в проекте реестрах клинических испытаний как проводимых, так и завершенных во всем мире.
Хочется верить, что новые коммуникационные технологии и нарастающая глобализация информационного пространства, а также усилия ВОЗ, национальных регуляторных органов и средств массовой информации под неусыпным контролем со стороны общественных организаций, смогут стать весомыми предпосылками для выведения потока данных о клинических испытаниях из темной области «тайного знания для посвященных» на свет во имя безопасности людей и увеличения общественного доверия к медицине. Алексей Макаренков
